SP2HP Online | SatLantas Polres Belitung

REGISTRASI SIM Online

FORMULIR "SURAT IZIN MENGEMUDI" KENDARAAN BERMOTOR

DIISI OLEH PESERTA UJIAN SIM :

1. a. JENIS PERMOHONAN	1. BARU 2. PERPANJANGAN 3. PENINGKATAN GOLONGAN 4. PENURUNAN GOLONGAN 5. MUTASI 6. HILANG/RUSAK
b. SIM YANG PERNAH DIMILIKI (UNTUK POINT 1 a. NOMOR 2, 3, 4 DAN 5)	1. Golongan 2. No. SIM
2. SEBUTKAN GOLONGAN SIM YANG DIMINTA	1. A 2. C 3. B I 4. B II 5. A UMUM 6. B I UMUM 7. B II UMUM 8. D
3. NOMOR RESI (TANDA BUKTI PEMBAYARAN) (*diisi oleh petugas)	1. KODE BANK 2. NOMOR RESI 3. TANGGAL
4. a. NAMA DEPAN
b. NAMA BELAKANG (TIDAK BOLEH DISINGKAT BILA MEMILIKI GELAR SUPAYA DISEBUTKAN, UNTUK WANITA BERSUAMI SEBUTKAN PULA NAMA SUAMI).
5. JENIS KELAMIN	1. PRIA 2. WANITA
6. KEWARGANEGARAAN	1. WNI 2. WNA
7. JIKA WARGA NEGARA ASING, NEGARA ASAL
8. PASPOR a. NOMOR
b. TGL. DIKELUARKAN
9. KIMS a. NOMOR
b. TGL. DIKELUARKAN
10. TINGGI (cm)
11. TEMPAT LAHIR
12. TANGGAL LAHIR
13. PEKERJAAN	1. PELAJAR/MHS 2. PEGAWAI NEGERI 3. TNI/POLRI 4. SWASTA 5. PENGEMUDI 6. LAIN-LAIN
14. a. ALAMAT LENGKAP
b. RT/RW, BANJAR, DUKUH, DESA, DLL.
c. KOTA
d. KODE POS
e. NOMOR TELEPON
15. a. NAMA AYAH
b. NAMA IBU
16. NO. KTP
17. DIKELUARKAN DI
18. PENDIDIKAN TERAKHIR	1. TIDAK BERSEKOLAH 2. SD / SEDERAJAT 3. SLTP / SEDERAJAT 4. SLTA / SEDERAJAT 5. PT / AKD / SEDERAJAT 6. LAIN-LAIN
19. BERKACAMATA	1. YA 2. TIDAK
20. CACAT FISIK LAIN	1. TANGAN       2. KAKI       3. PENDENGARAN       4. BADAN       5. TIDAK ADA
21. SERTIFIKAT SEKOLAH MENGEMUDI	1. ADA 2. TIDAK ADA
22. DALAM KEADAAN DARURAT a. ALAMAT LENGKAP YANG DAPAT DIHUBUNGI
b. RT/RW, BANJAR, DUKUH, DESA, DLL.
c. KODE POS
d. NOMOR TELEPON
KODE KEAMANAN	Captcha : Type Captcha :